Asuhan Keperawatan KAD

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KETOASIDOSIS DIABETIK

 

DISUSUN OLEH :

1.     ANASTASIA DEWI         (11.004)

2.     DWI ASRIFATUN F.       (11.018)

3.     MOCH. AFIF A.              (11.055)

AKPER KESDAM IV DIPONEGORO SEMARANG

TAHUN AJARAN

2013

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Ketoasidosis diabetikum adalah salah satu komplikasi metabolik akut pada diabetes mellitus dengan perjalanan klinis yang berat dalam angka kematian yang masih cukup tinggi. Ketoasidosis diabetikum dapat ditemukan baik pada mereka dengan diabetes melitus tipe 1 dan tipe 2.

Angka kematian ketoasidosis menjadi lebih tinggi pada beberapa keadaan yang menyertai, seperti : sepsis, syok yang berat, infark miokard akut yang luas, pasen usia lanjut, kadar glukosa darah yang tinggi, uremia, kadar keasaman darah yang rendah. Kematian pada pasien ketoasidosis usia muda, umumnya dapat dihindari dengan diagnosis cepat, pengobatan yang tepat dan rasional, serta memadai sesuai dengan dasar patofisiologinya. Pada pasien kelompok usia lanjut, penyebab kematian lebih sering dipicu oleh faktor penyakit dasarnya.

Gejala yang paling menonjol pada ketoasidosis adalah hiperglikemia dan ketosis. Hiperglikemia dalam tubuh akan menyebabkan poliuri dan polidipsi. Sedangkan ketosis menyebabkan benda-benda keton bertumpuk dalam tubuh, pada sistem respirasi benda keton menjadi resiko terjadinya gagal nafas. Oleh sebab itu penanganan ketoasidosis harus cepat, tepat dan tanggap.

Peran perawat dalam menangani pasien dengan KAD harus tepat waktu, tepat sasaran dan tepat tindakan keperawatannya dimana pasien harus bisa mengontrol pola makan yang benar dan sehat, berhati-hatilah dalam beraktivitas agar tidak menimbulkan komplikasi lain dan perawat dapat berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian insulian setiap harinya.

B.     TUJUAN

1.      Tujuan Umum

Setelah diadakan presentasi diharapkan mahasiswa mampu mengerti dan memahami tentang ketoasidosis diabetikum serta asuhan keperawatan yang harus diberikan dengan berbagai masalah yang timbul.

2.      Tujuan Khusus

Setelah presentasi dan diskusi tentang konsep dasar dan asuhan keperawatan pada klien dengan ketoasidosis diabetikum, mahasiswa diharapkan akan dapat :

a)      Mengetahui pengertian KAD

b)      Mengetahui dan memahami etologi KAD

c)      Mengetahui dan memahami manifestasi kiniks KAD

d)     Mengetahui dan memahami patofisiologi dan patway dari KAD

e)      Mengetahui dan memahami pemeriksaan diagnosis yang dibutuhkan pada klien KAD

f)       Mengetahui dan memahami komplikasi KAD

g)      Mengetahui dan memahami penatalaksanaan KGD, keperawatan dan medis dari KAD

h)      Mengetahui dan memahami proses keperawatan pada KAD

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.    DEFINISI

Ketoasidosis Diabetik (KAD) merupakan salah satu komplikasi akut DM akibat defisiensi (absolut ataupun relatif) hormon insulin yang tidak dikenal dan bila tidak mendapat pengobatan segera akan menyebabkan kematian. (Arif Mansjoer, 2001)

Ketoasidosis Diabetikum (KAD) adalah suatu keadaan dimana terdapat defisiensi insulin absolute atau relative dan peningkatan hormone kontra legulator (glukagon, katekolamin, kortisol dan hormon pertumbuhan), yang menyebabkan keadaan hipergilkemi (Brunner and Suddart, 2002).

Ketoasidosis Diabetik adalah suatu keadaan darurat akibat gangguan metabolic diabetes mellitus berat yang disifati oleh adanya trias hiperglikemi, asidosis, dan ketonemi (Adam, 2001).

B.     ETIOLOGI

Ketoasidosis diabetikum di dasarkan oleh adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata, yang dapat disebabkan oleh :

1.      Insulin diberikan dengan dosis yang kurang.

2.      Keadaan sakit atau infeksi pada DM, contohnya : pneumonia, kolestisitis, iskemia usus dan apendisitis.

Keadaan sakit dan infeksi akan menyertai resistensi insulin. Sebagai respon terhadap stres fisik (atau emosional), terjadi peningkatan hormon – hormon ”stres” yaitu glukagon, epinefrin, norepinefrin, kotrisol dan hormon pertumbuhan. Hormon – hormon ini akan menigkatakan produksi glukosa oleh hati dan mengganggu penggunaan glukosa dalam jaringan otot serta lemak dengan cara melawan kerja insulin. Jika kadar insulin tidak meningkatkan dalam keadaan sakit atau infeksi, maka hipergikemia yang terjadi dapat berlanjut menjadi ketoasidosis diabetik.

3.      Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati.

(Brunner and Suddart, 2002)

C.    PATOFISIOLOGI

Diabetes Ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata, keadaan ini mengakibatkan gangguan pada metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Ada tiga gambaran klinis yang penting pada diabetes ketoasidosis yaitu dehidrasi, kehilangan elektrolit dan asidosis. Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang juga. Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali. Kedua faktor ini akan mengakibatkan hiperglikemia. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama air dan elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diurisis osmotik yang ditandai oleh urinasi berlebihan (poliuri) ini akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Penderita ketoasidosi yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 liter air dan sampai 400 hingga 500 mEg natrium, kalium serta klorida selama periode waktu 24 jam. Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (liposis) menjadi asam-asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi benda keton oleh hati. Pada ketoasidosis diabetik menjadi produksi benda keton yang berlebihan sehingga akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut. Benda keton bersifat asam dan bila bertumpuk dala sirkulasi darah, benda keton akan menimbulkan asidosis metabolik.

(Brunner and Suddarth, 2001)

D.    PATHWAY

Jumlah insulin tidak cukup/turun

Gangguan pada metabolisme karbohidrat,lemak dan protein

Jumlah glukosa yang masuk ke sel

                        Ketidakseimbangan                                             Pemecahan lemak                           Produksi glukosa tidak terkendali

              Glukosa,insulin dan elektrolit                              Aam lemak bebas dan gliserol                                  Hiperglikemia

      Pada mata terjadi penurunan viskositas                                 Benda keton dihati                                       Sekresi ginjal   Keasaman

                      Penglihatan kabur                                             Penumpukan benda keton                         Poliuria                        PH

       Resti terhadap perubahan Sensori                                           Asidosis metabolik                          Dehidrasi            Resti gang. Pertukaran gas

                      Anoreksia,mual muntah            Kompensasi AM           Dilatasi lambung         Gang. Ketidakseimbangan cairan

                         Gang. Keb. Nutrisi          Gang. Pola nafas tidak efektif          Nyeri

E.     MANIFESTASI KLINIK

Tujuh puluh sampai sembilan puluh persen pasien KAD telah diketahui menderita DM sebelumnya. Sesuai dengan patofisiologi KAD, akan dijumpai pasien dalam keadaan ketoasidosis dengan tanda dan gejala :

1.      Kadar glukosa > 250 mg% dan pH < 7,35

2.      HCO3 rendah (<15 meq/L)

3.      Anion gap yang tinggi dan keton serum positif

4.      Pernafasan cepat dan dalam (Kussmaul)

5.      Dehidrasi (turgor kulit berkurang, lidah dan bibir kering)

6.      Hipovolemia atau sampai syok

7.      Poliuria dan polidipsia

8.      Adanya riwayat berhenti menyuntik insulin, demam atau infeksi

9.      Mual dan muntah

10.  Nyeri perut yang menonjol

11.  Derajat kesadaran pasien bervariasi, mulai dari composmetis sampai koma

(Arif Mansjoer, 2001)

F.     KOMPLIKASI

Ø  Hipoksemia

Ø  Sindrom Gawat Nafas Dewasa (Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS)

Ø  Dehidrasi yang berlebihan

Ø  Gagal jantung kiri

Ø  Pankreatitis akut

Ø  Hipoglikemia

Ø  Hipokalemia

Ø  Hiperkloremia

Ø  Edema otak

Ø  Infark Miokard Akut

(Arif Mansjoer, 2001)

G.    DATA PENUNJANG

1.      Analisa Darah

a)      Kadar glukosa darah bervariasi tiap individu

b)      pH rendah (6,8-7,3)

c)      PCO2 turun (10-30 mmHg)

d)     HCO3 turun (<15 mEg/L)

e)      Keton serum positif, BUN naik

f)       Kreatin naik

g)      Hb dan Ht naik

h)      Leukosit

i)        Osmolalitas serum meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/1

2.      Elektrolit

v  Kalium dan natrium dapat rendah atau tinggi sesuai jumlah cairan yang hilang (dehidrasi)

v  Fosfor lebih sering menurun

3.      Urinalisa

v  Leukosit dalam urin

v  Glukosa dalam urin

4.      EKG gelombang T naik

5.      MRI atau CT-Scan

6.      Foto Thoraks

H.    PENATALAKSANAAN

1.       Penatalaksanaan KGD

·         Pertahankan jalan nafas

·         Pada syok berat berikan oksigen 100% dengan masker

·         Jika syok berikan larutan isotonik (normal saline 0,9%) 20cc/kgBB

·         Bila terdapat penuruna kesadaran perlu pemasangan naso gastrik tube untuk menghindari aspirasi lambung.

2.       Penatalaksanaan Keperawatan

·         Penilaian kliniks awal : pemeriksaan fisik (BB, TD, tanda sidosis, GCS, derajat dehidrasi), dan konfirmasi biokimia (analisa darah dan urinalisa)

     (Dunger DB, 2004)

·         Pemantauan status volume cairan : pemeriksaan TTV (termasuk memantau perubahan ortostatik pada tekanan darah dan frekuensi jantung), pengkajian paru, dan pemantauan asupan serta haluan cairan.

·        Pemantauan kalium

(Brunner and Suddart, 2002)

3.        Penatalaksanaan Medis

 Elekrtolit :

v  Kadar potasium mulai menurun saat diberikan insulin, oleh karena itu pemberian potasium dimulai saat dimulainya pemberian insulin, terkecuali pada penderita dengan kadar potasium > 6,0 mEg/L, mereka yang anuri dan penderita gagal ginjal kronik yang biasanya sudah disertai poatsium serum yang tinggi. Potasium diiberikan dengan dosis 10 – 30 mEg/jam, semakin rendah kadar potasium serum semakin besar dosis yang diberikan sambil memantau kadar dalam serum. Kadar potasium serum harus dipertahankan >3,5 mEg/L.

v  Pemberian sodium bikarbonat diberikan saat pH <7,0, kadar bikarbonat <5,0 mEg/L, hiperkalemia berat >6,5 mEg/L. Pemberian bikarbonat dosis 100 – 250 mEg dalam 100 – 250 ml 0,45%NaCl, diberikan antara 30 – 60 menit. Pemberian bikarbonat harus disertai dengan pemantauan pH arteri, dan dihentikan apabila pH >7,1.

(Adam JMF, 2002)

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A.    PENGKAJIAN

1.      Identitas Klien dan Penanggung Jawab

2.      Keluhan Utama

Keluhan atau gejala saat awal dilakukan pengkajian pertama kali yang utama.

3.      Pengkajian Primer

a)      Airway

Kaji jalan nafas terbuka, ada tidaknya sekret atau benda asing yang menghalangi jalan nafas dan kaji timbulnya suara seperti gurgling, snoring maupun crowing.

b)      Breathing

Inspeksi rate, kesimetrisan peranjakan paru serta ada tidaknya dispnea, kaji adanya sesak nafas, cuping hidung, nafas cepat, adanya sianosis atau tidak dan pemakaian otot pernafasan tambahan.

Auskultasi suara nafas dan perkusi area paru

c)      Circulation

Kaji frekuensi denyut nadi, tekanan darah, suhu, capilary refil, SPO2 dan kaji adanya edema.

d)     Disability

Kaji status neurologi : GCS dan tanda lateralisasi

e)      Eksposure

Kaji adanya jejas pada seluruh tubuh, yang perlu diperhatikan adalah cegah hipotermi

4.      Pengkajian Sekunder

a)      Riwayat Keperawatan/Kesehatan

1)      Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang

2)      Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu

3)      Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga

b)      Pemeriksaan Fisik

1)      Keadaan Umum

Meliputi kesan kesadaran sakit termasuk ekspresi wajah dan posisi klien.

2)      Pemeriksaan Tanda Vital

Meliputi nadi (frekuensi, irama, kualitas), tekanan darah, pernafasan (frekuensi, irama, kedalaman, pola nafas) dan suhu tubuh.

3)      Pemeriksaan Head To Toe

      Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala     : kaji bentuk, adanya luka

Rambut    : warna, jenis, ketebalan dan kebersihan rambut

Mata        : kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap cahay, konjungtiva, sklera, alat bantu, adanya sekret dan cekung

Hidung    : bagaimana kebersihannya, septum deviasi, sekret, epistaksis polip, pemakaian selang O2/selang NGT

Telinga     : kemampuan pendengaran, adanya nyeri, sekret telinga, pembengkakan, penggunaan alat bantu

Mulut       : keadaan bibir (warna, kelembaban), kebersihan gigi dan gusi, mulut, bau mulut, pemasangan ET/OPA

Leher       : kesimetrisan trachea, terabanya kelenjar thyroid, benjolan, tracheostomy, nyeri telan, pembesaran tonsil, tekanan vena jugularis

      Pemeriksaan Dada

      Genitalia

      Pemeriksaan Anggota Gerak/Ekstremitas

      Pemeriksaan Kulit dan Kelenjar Getah Bening

c)      Kebutuhan Fisiologis

1)      Pola Nutrisi dan Metabolisme

·         Gejala :   Hilang nafsu makan

·         Mual/muntah

·         Tidak mematuhi diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat

·         Penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu

·         Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)

·         Tanda :   Kulit kering/bersisik, turgor jelek

·         Kekakuan/distensi abdomen, muntah

·         Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)

2)      Pola Eliminasi

§  Gejala :   Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia

§  Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang

§  Nyeri tekan abdomen, Diare

§  Tanda :Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat)

§  Urin berkabut, bau busuk (infeksi)

§  Abdomen keras, adanya asites

§  Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)

3)      Pola Aktivitas

·         Gejala :  Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan

·         Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur

·         Tanda :  Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas

·         Letargi/disorientasi, koma

·         Penurunan kekuatan otot

4)      Sirkulasi

§  Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut

§  Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas

§  Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama

§  Takikardia

§  Tanda :  Perubahan tekanan darah postural, hipertensi

§  Nadi yang menurun/tidak ada

§  Disritmia

§  Krekels, Distensi vena jugularis

§  Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung

5)      Integritas Kulit

·         Gejala : Stress, tergantung pada orang lain

·         Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi

·         Tanda : Ansietas, peka rangsang

6)      Neurosensori

§  Gejala :   Pusing/pening, sakit kepala

§  Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia

§  Gangguan penglihatan

§  Tanda :    Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan

§  Memori (baru, masa lalu), kacau mental

§  Refleks tendon dalam menurun (koma)

§  Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)

7)      Nyeri/Kenyamanan

·         Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)

·         Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati

8)      Keamanan

·           Gejala :   Kulit kering, gatal, ulkus kulit

·           Tanda :   Demam, diaforesis

·           Kulit rusak, lesi/ulserasi

·           Menurunnya kekuatan umum/rentang erak

·           Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam)

9)      Pernafasan

·         Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung   adanya infeksi/tidak)

·         Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen

·         Frekuensi pernapasan meningkat

10)  Seksualitas

§  Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)

§  Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

5.      Pemeriksaan Penunjang

v  Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih

v  Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok

v  Asam lemak bebas : kadar  lipid dan kolesterol meningkaat

v  Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l

v  Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau menurun

v  Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selanjutnya akan menurun

v  Fosfor : lebih sering menurun

v  Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir

v  Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik

v  Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksi

v  Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan fungsi ginjal)

v  Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut sebagai penyebab DKA

v  Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat

v  Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan dan pada luka

B.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kemampuan bernafas

2.      Resti terjadinya gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan keasaman (pH menurun) akibat hiperglikemia, glukoneogenesis dan lipolysis

3.      Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi lambung

4.      Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual, kacau mental

5.      Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

6.      Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit

C.    INTERVENSI

1.      Dx. I               : Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kemampuan bernafas

Tujuan             : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola nafas efektif

KH                  : Pola nafas pasien kembali teratur, respirasi rate pasien kembali normal (16-24x/menit), dan pasien mudah untuk bernafas

Intervensi        :

a)      Kaji pola nafas setiap hari

R : Pola dan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan faktor mana yang berpengaruh

b)      Kaji kemungkinan adanya sekret yang mungkin timbul

R : Penurunan kesadaran mampu merangsang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek parasimpatik atau menurunnya kemampuan menelan

c)      Baringkan klien pada posisi nyaman, semi fowler

R : Memudahkan klien dalam bernafas

d)     Berikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan

R : Pernafasan kusmaul sebagai kompensasi keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan O2. Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO2.

e)      Pastikan jalan nafas tidak tersumbat

R : Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret yang mungkin terjadi

f)       Kolaborasi dengan tim medis

R : Membantu tindakan medis selanjutnya sesuai dengan indikasi dokter

2.      Dx. II              : Resti terjadinya gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan keasaman (pH menurun) akibat hiperglikemia, glukoneogenesis dan lipolysis

Tujuan             : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran gas

KH                  : RR dalam batas normal (16-24x/menit), AGD dalam batas normal, yaitu pH (7,35-7,45), PO2 (80-100 mmHg), PCO2 (30-40 mmHg), HCO3 (22-26), BE (-2 sampai +2)

Intervensi        :

a)      Observasi irama, frekuensi serta kedaleman pernafasan

R : Memantau adanya perubahan irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan

b)      Monitor hasil pemeriksaan AGD

R : Untuk memantau AGD pasien apabila ada perubahan dalam pH, PO₂, PCO₂, HCO₃ dan BE

c)      Auskultasi bunyi paru

R : Mengidentifikasi bunyi paru apabila ada bunyi tambahan dalam paru

d)     Berikan posisi fowler / semifowler (sesuai dengan keadaan klien)

R : Memberikan rasa nyaman dan melancarkan jalan nafa

e)      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

R : Agar memperlancar pertukaran gas dan mengurangi sesak nafas pada pasien

3.      Dx. III            : Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi lambung

Tujuan             : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang atau hilang

KH                  : Nyeri berkurang atau terkontrol, pasien tampak tenang tidak meringis kesakitan

Intervensi        :

a)      Kaji keluhan nyeri, catat intensitasnya, karakteristiknya, lokasi dan lamanya nyeri.

R : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan

b)      Gunakan teknik sentuhan yang terapeutik visualisasi (teknik relaksasi dan distraksi)

R : Memberikan pasien sejumlah pengendali nyeri atau dapat mengubah mekanisme sensasi nyeri dan mengubah persepsi nyeri

c)      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik

R : Analgetik merupakan obat yang dapat mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri

d)     Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler

R  :Posisi semi fowler dapat menurunkan rasa nyeri dan membuat nyaman

e)      Hindari tekanan area popliteal

R  :Mencegah terjadinya nyeri yang lebih parah

4.      Dx. IV            : Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual, kacau mental

Tujuan             : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan volume cairan seimbang

KH                  : TTV dalam batas normal, pulse perifer dapat teraba, turgor kulit dan capillary refill baik (kembali < 3 detik), keseimbangan urin output dan kadar elektrolit normal

Intervensi        :

a)      Kaji riwayat pengeluaran berlebih : poliuri, muntah maupun muntah

R : Membantu memperkirakan pengurangan volume total. Proses infeksi yang menyebabkan demam dan status hipermetabolik meningkat pengeluaran insensibel

b)      Monitor tanda-tanda vital dan perubahan tekanan darah orthostatik

R : Hipovolemik dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardi. Hipovolemia yang berlebihan dapat ditunjukkan dengan peenurunan TD lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri

c)      Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa

R : Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi atau volume sirkulasi yang adekuat

d)     Pantau masukan cairan dan pengeluaran urin

R : Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal dan keefektifan dari terapi yang diberikan

e)      Berikan cairan paling sedikit 2500 cc/hari

R : Mempertahankan hidrasi atau volume sirkulasi

f)       Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian NaCl, ½ NaCl dengan atau tanpa dekstrose

R : Meningkatkan dan menyeimbangkan volume cairan dalam tubuh

5.      Dx. V              : Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

Tujuan             : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi

KH                  : Klien mencerna jumlah kalori / nutrisi yang tepat, menunjukkan energi yang biasa, BB dapat stabil

Intervensi        :

a)      Pantau BB setiap hari atau sesuai indikasi

R : mengkaji pemasukan makanan yang adekuat (termasuk absorbsi dan utilisasinya)

b)      Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dihabiskan

R : Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik

c)      Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum dicerna dan pertahankan puasa sesuai indikasi

R : Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas / fungsi lambung (distensi / ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi

d)     Berikan makanan yang mengandung nutrisi kemudian upayakan pemberian yang lebih padat yang dapat ditoleransi

R : Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik

e)      Libatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasi

R : Meningkatkan rasa keterlibatannya, memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien

f)       Observasi tanda hipoglikemia seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembeb / dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsangan, cemas, sakit kepala, pusing dan sempoyongan

R : Karena metabolisme karbohidrat sulit terjadi (gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemi dapat terjadi jika pasien dalam keadaan koma, hipoglikemia mungkin terjadi tanpa memperlihatkan perubahan tingkat kesadaran

g)      Lakukan konsultasi dengan ahli diet

R : Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien

h)      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian insulin secara teratur sesuai indikasi

R : Meningkatkan kadar insulin dalam tubuh

6.      Dx. VI            : Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit

Tujuan             : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi perubahan sensori-perseptual

KH                  : Mempertahankan tingkat mental biasanya, mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori

Intervensi        :

a)      Pantau tanda-tanda vital dan status mental

R : Sebagai dasar untuk membandingkan temuan abnormal, seperti suhu yang meningkat dapat mempengaruhi fungsi mental

b)      Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhannya. Berikan penjelasan yang singkat dengan bicara perlahan dan jelas

R : Menurunkan kebingungan dan membantu untuk mempertahankan kontak dengan realitas

c)      Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak mengganggu waktu istirahat pasien

R : Meningkatkan tidur, menurunkan rasa letih dan dapat memperbaiki daya pikir

d)     Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, dorong untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai kemampuannya

R : Membantu memelihara pasien tetap berhubungan dengan realitas dan mempertahankan orientasi pada lingkungannya

e)      Lindungi pasien dari cidera (gunakan pengikat) ketika tingkat kesadaran pasien terganggu. Berikan bantalan lunak pada pagar tempat tidur dan berikan jalan nafas buatan yang lunak jika pasien kemungkinan mengalami kejang

R : Pasien mengalami disorientasi merupakan awal kemungkinan timbulnya cidera terutama malam hari dan perlu pencegahan sesuai indikasi. Munculnya kejang perlu diantisipasi untuk mencegah trauma fisik, aspirasi dan sebagainya.

D.    IMPLEMENTASI

Implementasi adalah tahap pelaksanaan terhadap rencana tindakan keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama klien. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan.

E.     EVALUASI

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.

BAB IV

PENUTUP

A.    KESIMPULAN

Keto Asidosis Diabetikum (KAD) merupakan salah satu kompliasi akut DM akibat defisiensi hormone insulin yang tidak dikenal dan bila tidak mendapat pengobatan segera akan menyebabakan kematian. Etiologi dari KAD adalah Insulin tidak diberikan dengan dosis yang kurang, keadaan sakit atau infeksi pada DM, manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati.

Ada tiga gambaran kliniks yang penting pada diabetes ketoasidosis yaitu dehidrasi, kehilangan elektrolit dan asidosis. Dehidrasi disebabkan mekanisme ginjal dimana tubuh terjadi hiperglikemia, sehingga ginjal mensekresikan dengan natrium dan air yang disebut poliuri. Kehilangan elektrolit merupakan kompensasi dari defisiensi insulin. Sedangkan asidosis adalah peningkatan pH dan diiringi oleh penumpukan benda keton dalan tubuh. Keadaan ketoasidosis merupakan keadan yang memerlukan banyak pengontrolan dan pemantauan insulin dan cairan elektrolit, karena bila kekurangan atau malah terjadi kelebihan akan mengakibatkan komplikasi yang sulit untuk ditanggulangi.  

B.     SARAN

Bila menemukan klien yang DM tetapi belum terjadi KAD berikan informasi tentang KAD dan pencegahan terhadap KAD. Bila menemukan klien dengan KAD, sebaiknya selalu kontrol pemberian insulin dan cairan elektrolit sehingga meminimalkan terjadinya komplikasi yang tidak diinginkan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddart.2001.Buku Ajar Medikal Keperawatan Vol.3.Jakarta : EGC.

Doengoes, Marilyn E..2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta : EGC.

Mansjoer, Arif.2001.Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta : Media Aesculpius.

Novianto, Dewi. 2011.Askep Ketoasidosis Diabetikum.http//askep-ketoasidosis-diabetikum.html. Diposkan pada 8 Desember 2011.

Wilkinson, Judith M. 2007.Buku Saku Diagnosa Keperawatan.Jakarta : EGC.